Inail: la gestione degli incidenti e la segnalazione dei near miss

I principi espressi dal Protocollo d’intesa stipulato tra Inail e Utilitalia il 13 marzo 2018 – su cui il nostro giornale si è soffermato sia con articoli sui sistemi di gestione sia con interviste dedicate – si sostanziano in varie iniziative che per aumentare la percezione dei rischi e garantire “sicurezza, efficienza e qualità” in tutti cicli di lavorazione di un settore complesso che comprende diverse aziende dei servizi idrici, ambientali, energetici e funerari.

Il gruppo di lavoro e le aziende che hanno collaborato al protocollo ritengono, in particolare, che “notevoli margini di miglioramento e ulteriori sfide da affrontare riguardino soprattutto la gestione di quegli eventi che non causano lesioni o malattie ma potenzialmente potrebbero farlo e che vanno sotto il nome di ‘mancato infortunio’ o ‘near miss’” con riferimento anche alla norma UNI ISO 45001:2018.

A segnalarlo è un recente documento realizzato in relazione al suddetto Protocollo ed elaborato dalla Consulenza Statistico Attuariale, dalla Contarp e dal Dipartimento Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale dell’Inail, con la collaborazione di Utilitalia e della Fondazione Rubes Trivas. Il documento dal titolo “Gestione degli incidenti. Procedura per la segnalazione dei near miss” è a cura del Comitato di coordinamento composto da Annalisa Guercio, Silvia Mochi, Stefano Moriani, Lorenzo Lama, Gianpaolo Montermini, Giuseppe Mulazzi, Monica Bigliardi, Diego De Merich, Fabrizio Girello e Uber Rossi.

Ricordiamo che ai near miss, un importante strumento per migliorare la prevenzione, il nostro giornale ha nel tempo dedicato diversi articoli, interviste e anche uno specifico convegno che si è tenuto durante la manifestazione Ambiente Lavoro.

Presentiamo dunque volentieri questo nuovo documento Inail che può favorire l’attenzione verso i near miss e nell’articolo ci soffermiamo sui seguenti argomenti:

• I near miss, le situazioni pericolose e gli infortuni
• Le resistenze e ostacoli alla registrazione degli incidenti
• Lo scopo e l’indice del documento Inail

I near miss, le situazioni pericolose e gli infortuni

Ricordiamo che nel documento, in cui viene utilizzato il termine “incidente” con riferimento al “ near miss”, si indica che un esempio di incidente “può essere la situazione di un martello in bilico su una superficie posta al di sopra dell’altezza dell’uomo; la pericolosità della situazione è data dalle caratteristiche dell’oggetto ‘martello’ e dalla sua altezza (caduta dall’alto di oggetti pesanti). Se l’oggetto ‘martello’ permane, senza disturbi, in modo stabile nella condizione sopra descritta, si concretizza una ‘situazione pericolosa’. Se invece l’oggetto ‘martello’, per qualche motivo, cade su un gruppo di lavoratori senza colpirne alcuno, l’evento è definibile come ‘near miss’. Se, infine, l’oggetto ‘martello’, per qualche motivo, cade su un gruppo di lavoratori e ne colpisce uno, provocando una ferita, l’evento è definibile come ‘infortunio’”.

Riprendiamo dal documento la figura 1 relativa alle relazioni tra situazione pericolosa, incidente, near miss e infortunio e analisi delle cause correlate:

Come indicato nella tabella in tutti i casi esposti, “si dovrà ricercare la causa della situazione pericolosa (perché il martello è stato lasciato su una superficie elevata, in bilico e incustodito?) e dell’incidente o dell’infortunio (cosa ha provocato il disequilibrio e la caduta dell’oggetto ‘martello’?), nonché delle condizioni al contorno (perché i lavoratori erano in quella posizione? Era una situazione consentita?)”.

In definitiva l’incidente rappresenta “la concretizzazione di una o più criticità che, se non corrette, potrebbe portare a conseguenze significative in futuro, ossia ad infortuni”.

Le resistenze e ostacoli alla registrazione degli incidenti

Dunque, come ricordato anche in molti nostri articoli, la rilevazione degli incidenti “conduce l’organizzazione a far emergere le criticità, di tipo organizzativo, tecnico o comportamentale, e a correggerle, prima che sfocino in un infortunio con conseguenze dannose sul lavoratore”.

E “la potenzialità di previsione e anticipazione delle conseguenze di difetti insiti nel sistema ad ogni livello attribuisce un valore aggiunto alla rilevazione degli incidenti poiché numericamente superiori agli infortuni e statisticamente più rappresentativi, come ben descritto nella piramide di Heinrich (1959)”.

Tuttavia spesso l’emersione di queste criticità viene invece “interpretata in modo negativo, ossia come ‘difetti’ del sistema da occultare o, nella peggiore delle ipotesi, innescano un meccanismo di deresponsabilizzazione che conduce alla progressiva colpevolizzazione dei lavoratori in posizione gerarchicamente inferiore, fino all’esito finale dell’individuazione dell’esecutore materiale e l’abuso dell’espressione ‘errore umano’”.

Invece, sottolinea il documento – “l’interpretazione in senso positivo (l’incidente è un’opportunità di miglioramento) porterebbe invece da una parte a chiedersi il perché l’azione del lavoratore abbia provocato un incidente (ricerca delle cause), dall’altra, ammettendo che la circostanza non corretta sia (anche) frutto di un’organizzazione imperfetta (principio secondo il quale ‘tutti sbagliano’) a ricercare una soluzione tempestiva che proviene dalla stessa organizzazione (procedure di lavoro inadeguate o scarsa formazione e sensibilizzazione dei lavoratori; lacune nella gestione delle attrezzature di lavoro come semplicemente può essere la definizione di un luogo dove riporre gli strumenti di lavoro e le istruzioni per l’impiego)”.

Si indica che “resistenze e ostacoli da parte di diversi livelli di responsabilità o gerarchici” – retaggio culturale “di una storica ‘cultura della colpa’ o, d’altra parte, legati al timore di essere tacciati di ‘fare la spia’” – purtroppo sono presenti nel nostro Paese in modo generalizzato “e impediscono di fatto, ad oggi, la registrazione degli incidenti”.

Un’ulteriore barriera alla diffusione è poi la “generalizzata mancanza di utilizzo del feedback, intesa come reazione a seguito di uno stimolo, che, nell’ambito della rilevazione degli incidenti, consisterebbe nella risposta da parte dell’organizzazione alla segnalazione dell’incidente del lavoratore”.

In tal senso il feedback “può essere fornito a diversi livelli: come risposta alla prima segnalazione (‘la segnalazione è stata presa in carico’), come aggiornamento sullo stato di avanzamento e trattazione della segnalazione (‘la segnalazione è stata presa in carico dalla direzione acquisti’), come esito finale (‘il caso è stato risolto’).

L’importanza del feedback risiede proprio nella capacità di “mantenere uno stretto rapporto tra l’organizzazione e il lavoratore e nella sua forza di creare un clima di coinvolgimento e partecipazione. Fattori questi che aumentano il senso di appartenenza a un insieme di lavoratori (gruppo di lavoro, settore, struttura, azienda nel suo complesso) e che forniscono, al contempo, la giusta motivazione a condurre ognuno il proprio lavoro per il bene della comunità”.

Lo scopo e l’indice del documento Inail

Rimandiamo alla lettura integrale del documento che si propone di fornire alle aziende uno “strumento semplice ed intuitivo, che tenga conto delle difficoltà culturali al fine di scardinarle, per rendere più agevole alle parti in gioco la rilevazione, la segnalazione, la presa in carico e la risoluzione di eventuali ‘difetti’ naturalmente insiti nell’organizzazione e, quale obiettivo finale, la creazione di un ambiente di lavoro realmente sano e sicuro”.

In particolare la prima parte è dedicata alla gestione degli incidenti ed è suggerita una procedura “di cui saranno specificate le azioni, i ruoli e le responsabilità, nonché il flusso di comunicazione per scardinare le difficoltà e gli ostacoli culturali. La seconda parte della pubblicazione tratterà dell’analisi degli incidenti con la procedura Infor.Mo., modello multifattoriale di archivio nazionale tramite trasmissione web dei dati direttamente dal territorio, sviluppato in un progetto di condivisione della metodologia con il Servizio di Prevenzione delle Aziende”.

Riportiamo in conclusione l’indice del documento “Gestione degli incidenti. Procedura per la segnalazione dei near miss”:

INTRODUZIONE

1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE

2. NORMATIVE E DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

3. DEFINIZIONI

4. GESTIONE DEL PROCESSO DI SEGNALAZIONE, REGISTRAZIONE E COMUNICAZIONE DI INCIDENTI

4.1 Le figure ed i gruppi coinvolti nel flusso di comunicazione

4.2 Modalità operative e di comunicazione

4.3 Modalità operative e di comunicazione nei cantieri edili

4.4 Verifica dell’applicazione e dell’efficacia della risoluzione

5. MODULISTICA

6. FORMAZIONE DEL PERSONALE

7. IMPIEGO DEI DATI A FINI STATISTICI E DI PREVENZIONE: INFOR.MO

7.1 Il modello Infor.Mo per la ricostruzione delle dinamiche

7.2 Definizioni

7.3 Rappresentazione grafica del mancato infortunio (near miss) e dell’infortunio

7.4 Near miss a variazione di energia

7.5 Near miss a variazione di interfaccia

7.6 Infortunio a variazione di energia

7.7 Infortunio a variazione di interfaccia

7.8 Applicazione del metodo: il software

8. CONCLUSIONI

BIBLIOGRAFIA

Tiziano Menduto

Scarica il documento da cui è tratto l’articolo:

Inail, Consulenza Statistico Attuariale – CSA, Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione – Contarp, Dipartimento Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale – DiMEILA, “ Gestione degli incidenti. Procedura per la segnalazione dei near miss”, documento curato, con la collaborazione di Utilitalia e della Fondazione Rubes Trivas, dal Comitato di coordinamento costituito da Silvia Mochi, Stefano Moriani, Lorenzo Lama, Gianpaolo Montermini, Giuseppe Mulazzi, Monica Bigliardi, Diego De Merich, Fabrizio Girello e Uber Rossi, edizione 2021 (formato PDF, 2.82 MB).

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